素敵な予感！さぁ、あなたも新しい出会いを！！
ふれあいPartyへのお申し込み
お申し込みいただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
　　※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
　　※ *印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
お名前* （全角）　　例：水戸　一朗
ふりがな* （全角）　　例：みと　いちろう
性別* 男性　 女性
会員 会員 　 非会員　会員ではない方でもパーティーへの参加は可能です
会員番号 （半角） 　例：H100005555　 会員の方は必ず入力してください
年齢* 　年齢を選択してください
郵便番号* （半角） 例：000-0000
都道府県* 　都道府県を選択してください
ご住所*
　建物名も省略せずにご記入ください
お電話番号* （半角）　できれば携帯番号をお願いします
メールアドレス* （半角）
職業 　職業を選択してください
結婚歴* 初婚　　 再婚
パーティー名* 　参加申し込みパーティーを選択してください
　 　
　 ※参加決定方法は抽選です。
　 ※ひとり１回限りの申し込みです。
　 ※参加決定確認の問い合わせ等には一切お応えできません。
　 ※イベント実施日の３日前からキャンセル料が全額発生します。
　 ※より健全な出会いイベントを実施するため、当日ご本人であることを確認できるもの(運転免許証等)をご提示下さい。
　 　
　 ※参加決定者のみ、後日確認の連絡が届きます。
　 　
　 個人情報のお取り扱いについて
お客様よりお預かりいたしました個人情報は、お客様本人確認に、使用させていただきます。
また、いばらき出会いサポートセンターからのお知らせをお送りする場合も ございますので、予めご了承くださいませ。